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MRD检测是更高效的NSCLC术后疗效预测和复发监测的利器
肺癌是全球患病率最多和死亡率最高的恶性肿瘤之一。早期的非小细胞肺癌（NSCLC）患者尽管接受了根治性切除，但仍面临着术后复发、转移的风险，随着疾病进展，NSCLC五年的生存率迅速下降（I期82%，II期为52%，III期为36%，IV期为6%）[1]。
分子残留病灶（MRD），全称叫molecularresidualdisease，指通过检测血液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）来评估体内的肿瘤残余状态。研究显示，基于ctDNA的MRD检测可以早于传统的临床或影像学方法鉴定出早期NSCLC患者术后的复发，从而提供提前干预的机会，因此术后进行MRD检测是十分迫切的。2021年《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》[2]（简称《共识》）的发布掀起了国内MRD检测的热潮，在今年9月由国际肺癌研究协会（IASLC）举办的世界肺癌大会（WCLC）和10月份由欧洲肿瘤内科学会（ESMO）主办的ESMO年会上，发布了几篇早期肺癌领域关于MRD检测的前沿研究，为MRD的临床应用积累了更多的研究证据，小编已将相关研究内容整理如下：
▌1.使用肿瘤知情分析法对携带常见驱动基因的手术切除NSCLC进行ctDNA检测以监测MRD（摘要号：1270P）[3]
本研究旨在评估利用微滴式数字聚合酶链式反应（ddPCR，是能够精准记录DNA分子个数的第三代PCR技术）检测手术切除NSCLC患者ctDNA中特定驱动基因突变（EGFRL858R/19DEL或KRASG12C/D）以监测MRD的可行性。
本研究的检测方法是每3个月或6个月采集手术切除NSCLC患者的血浆样本，使用单点检测法（singlepointassay）检测EGFRL858R/19DEL或KRASG12C/D突变，进行二元logistic回归分析以评估这些因素对MRD结果的影响。
研究结果显示，本研究包括300例手术切除的NSCLC患者，患者中位年龄为62岁。其中，54%的患者携带EGFRL858R突变，34%的患者携带EGFR19DEL突变，10%的患者携带KRAS突变，其余2%的患者携带多种突变。大多数患者被诊断为IA期（71%），IB期占14%，II期占7%，III期占7%。就组织学亚型而言，85%的病例为浸润性腺癌（IAC），10%为原位腺癌/微浸润性腺癌（AIS/MIA）。患者的最长随访时间为39个月，中位随访时间为33个月。共采集了607份血液样本，其中10%的AIS/MIA样本和17%的IAC样本显示MRD阳性。
在不同的基因突变中，EGFRL858R、EGFR19DEL和KRAS的MRD阳性率分别为15%、19%和18%。二元logistic回归分析结果显示，接受辅助治疗的患者出现MRD阴性的可能性更高[优势比：0.50（95%CI：0.27，0.95），]，TNM分期越高的患者，MRD阳性的可能性越大[优势比：2.13（95%CI：1.51，2.99），]。
结论：本研究结果表明，ddPCR是检测携带常见驱动基因的手术切除NSCLC患者MRD的可行方法，其准确性得到了相关亚组分析结果的支持。考虑到EGFR突变在亚洲人群中的发生率较高，本研究这种靶向EGFR的肿瘤知情分析可能是一种经济有效的方法。不过，还有待更多数据来证实其有效性。
专家点评：本研究的随访时间约3年余，一项来自韩国的研究[4]，随访时间长达5年，对278例手术切除的I-IIIA期EGFR突变的NSCLC患者，进行影像学随访的同时，也使用ddPCR纵向监测患者的ctDNA，结果显示有69%的EGFR19DEL患者和20%的EGFRL858R突变患者在影像学复发前检测到了MRD。鉴于此，结合本项研究可认为，纵向监测ctDNA中的特定驱动基因以监测MRD，可能有助于在影像学复发前就发现早期肺癌患者的复发，具有重大的临床意义。
▌2.评估基于组织的全面基因组测序（CGP）的个性化MRD检测方法在NSCLC中的预后价值（摘要号：1273P）[5]
基于ctDNA的术后MRD检测能够对风险进行分层以指导患者的精准治疗。采用固定Panel检测方案的MNavigatorV1的临床疗效已得到证实并发表。在此，本研究报道了V2改进版的性能。
MNavigatorV2巧妙结合了两种经典技术的优点—基于全外显子组测序（WES）的个性化定制和非定制的现成MRDPanel检测。在本研究的检测中，通过CGP测序（2.3Mb，1021个基因Panel）鉴定肿瘤组织的体细胞突变，然后选出排名靠前的20种突变。组织特异性定制Panel与肺癌通用的核心Panel相结合（测序深度100000倍）以检测MRD。该核心Panel可检测ctDNA中的新突变，尤其是靶向耐药突变。
使用可检测出的变异等位基因频率（VAF）低至0.005%的市售MRD检测方法作为对照进行分析验证。回顾性队列包括33例经过明确手术治疗的NSCLC患者。本研究对MNavigatorV2与MNavigatorV1（测序深度30000倍，338个基因Panel）的MRD检测方案进行了头对头研究。
结果显示，通过监测20种突变，确定了本研究的检测方法对样本的检测下限（LOD）为0.005%（备：2021年发布的《共识》[2]要求ctDNA-MRD能够达到0.02%LOD，即可稳定检测出丰度≥0.02%的ctDNA），特异性为100%。10625例NSCLC患者的1021个基因Panel测序数据显示，99%的患者可检测到2个突变，在VAF为0.02%时的分析灵敏度达到97.3%。在队列中，除了1例脑转移的患者外，14/15例复发的患者通过两种检测方法均检测到了MRD。随访2年的无复发患者均为MRD阴性，特异性为100%（18/18）。可检测到MRD的人群与较差的预后相关[风险比（HR）=35.4]。MNavigatorV2预测复发时间为143天，比V1提前15天，这可能与检测出的突变更多（平均10个vs5个）和测序深度更深有关，提高了检测最小残留肿瘤DNA的能力。
结论：基于CGP的个性化MRD检测显示出较高的分析性能，临床评估表明其灵敏度优于固定Panel检测，提供了更大的临床获益潜力。
专家点评：对于MRD的检测，主要包括三大类：基于固定化的大Panel、基于WES和定制化的小Panel、基于ctDNA突变及甲基化检测的Panel。从MRD的临床性质可知，释放入血中的ctDNA含量极其微量，无论是哪种检测方法，都需要对超低丰度的ctDNA有着较好的敏感性。因此目前的定制化方法大多采用广度和深度结合的策略，一般对肿瘤组织进行WES或较大Panel的广度筛选，从中挑选若干有意义的体细胞突变，设计定制化的小Panel，使用这些小Panel对血液中ctDNA进行检测，即本研究中的MNavigatorV2方案，就兼顾了不同患者之间的差异性与检测本身的精确性，LOD达到0.005%，比《共识》[2]要求的0.02%高出4倍。
▌3.ctDNA检测在手术切除NSCLC患者术后复发监测方法的实用性（摘要号：）[6]
对ctDNA进行连续监测以检测MRD，已在预测癌症复发和对癌症进行个性化治疗方面显示出一定的潜力。然而，研究者对其在NSCLC治疗中的有效性尚未完全阐明。
本项基于生物数据库的回顾性研究，纳入了2018年3月至2020年6月期间在日本近畿大学（KindaiUniversity）接受治疗的46例临床分期II-III期的NSCLC患者。所有患者均接受了标准治疗，包括手术切除（17例）+/-辅助化疗（29例），随后进行监测，排除了过去5年内接受过新辅助治疗或晚期恶性肿瘤的患者。在术前和术后每6个月采集1次血浆样本（151份）。患者的随访时间中位数为20（1.6—42.1）个月。采集患者切除的肿瘤组织进行WES检测和匹配的正常血液样本定制出患者的特异性多重PCRMRDPanel进行个性化的ctDNA检测分析（Signatera），以鉴定血浆样本中的16个单核苷酸突变位点。
结果显示，46例患者的中位年龄为73（50—89）岁，其中78%为男性，22%为非吸烟者吸烟，57%患有腺癌。病理分期分布为：I期占26%，II期占39%，III期占35%；pN0的患者占59%。经过明确手术治疗后，在界标分析定制的时间点（中位数为术后9天，范围为2—53天）（备：LandmarkAnalysis，界标分析常用于生存分析中，是指在随访期间设立一个时间点，即LandmarkTime，分别对该时间点前后进行生存分析，可以避免因随访时间过长而导致的“领先时间偏倚”），有5例患者检测到ctDNA，这些患者在术后出现影像学复发的中位时间为11个月（范围1.6—13.2个月）。
在界标时间点上检测到的ctDNA阳性与较差的无复发生存期（RFS）有关（HR=5.3，95%CI：1.8—15.3，p=0.002）。在纵向监测期间还有另外5例患者检测到ctDNA。在整个纵向监测期间的任何时间点检测到ctDNA都与RFS缩短有关（HR=12.2，95%CI：4.2—34.9，）。总体而言，基于ctDNA阳性的复发预测要早于影像学检查，中位领先时间为2.8个月（0—12.8个月）。ctDNA阴性与良好的预后相关，纵向监测期间内ctDNA阴性的复发预测准确率为83.3%（30/36例患者）。
结论：术后随访期间的ctDNA检测可潜在识别出高复发风险的早期NSCLC患者。有必要开展前瞻性研究，评估纵向ctDNA监测在指导NSCLC患者切除术后监测和治疗方面的临床实用性。
专家点评：等人[7]此前进行了FLAURA研究中ctDNA在早期检测疾病进展(PD)的探索性分析，结果显示80/120例（66%）患者的ctDNA进展发生在PD之前或同时发生，中位领先时间为2.7个月，与本研究的2.8个月结果相近，在其他研究中，如LUNGCA-2研究[8]的结果显示，从ctDNA-MRD阳性到影像学复发的中位领先时间为9.1个月（273天），Gale,D等人的研究[9]结果显示，从检出ctDNA到检出原发肿瘤复发的中位时间为7.1个月（212.5天）。因此，这些研究均证实了ctDNA检测在NSCLC中具有预测复发的价值。
参考文献：
[1]WONGCC,BAUMJ,SILVESTROA,βbyCanakinumabMayBeEffectiveagainstDiverseMolecularSubtypesofLungCancer:AnExploratoryAnalysisoftheCANTOSTrial[J].CancerResearch,2020,80(24):5597-5605.
[2]吴一龙,陆舜,程颖,等.非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识[J].循证医学,2021,21(3):7.
[3],,,(ctDNA)analysisformolecularresidualdisease(MRD)detectioninresectednon-smallcelllungcancer(NSCLC)
[4]JungHA,KuBM,KimYJ,WithCurativeResectedStagesItoIIIAEGFR-MutantNon–SmallCellLungCancer[J].JournalofThoracicOncology,2023,18(9):1199-1208.
[5],,,ing(CGP)-
[6],,,
[7]GrayJE,PeledN,MarkovetsA,(ctDNA)monitoringforearlydetectionofdiseaseprogressionandresistanceinadvancedNSCLCinFLAURA[J].AnnalsofOncology,2019,30:v921-v922.
[8]JClinOncol41,2023(suppl16;abstr8528)
[9]Gale,:,5(2022):500-510.
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